Anafilaktički šok

Ovih dana po različitim medijima imamo, uglavnom s velikim bombastičnim naslovima, priču o dolasku velikih Azijskih stršljena iz Slovenije u Hrvatsku, za sada samo u područje Istre, ali jako dobro znamo kako će preći preko cijele Hrvatske u nekoliko godina. Iz Francuske, u kojoj su se pojavili prije 10 godina, prešli su Alpe u Italiju i opet preko Alpa do nas, dakle najkasnije za 4-5 godina evo ih i na Moluntu i u Iloku. I to me inspiriralo da malo prokopam o anafilaktičkom šoku.

Uglavnom, stršljeni vršljaju po prirodi, urbane sredine ih nešto ne zanimaju. Tako da, kako je Gibo davno na forumu rekao: „ I to baš 'vaki k'o mi, što se vucaramo svuda“ upravo smo prvi na udaru.

Ako ne mislimo na situaciju kada će nas ubiti gomila kukaca svojim ubodima, zbog brojnosti, ostaje onaj drugi problem: ljudi s preosjetljivošću na određene alergene i anafilaktički šok.

Dakle, alergen je bilo koja tvar koja je sposobna potaknuti alergijsku reakciju nakon unošenja u organizam , a hoće li neka tvar biti alergen ili ne, isklučivo ovisi o imunološkom sustavu svake osobe, pa su tako neke osobe preosjetljive na neke tvari, a druge pak ne.

Kako smo zahvaćeni urbanizacijom i „westernizacijom“ poslijednjih 100 godina, značajno smo posvetili svoj život higijeni u svim oblicima: osobnoj, prostora, hrane, vode i produljili prosječni životni vijek, ali i izazvali određene nus-pojave: upravo takvi viši higijenski standardi djeluju kao faktor povišenog rizika za alergijske pojave, zbog toga što pogoduju učestalijem javljanju alergijskih bolesti.

Anafilaktički šok je izuzetno brza i jaka alergijska reakcija, koja počinje kada imunološki sustav, pogreškom, reagira na određene tvari koje prepoznaje kao ozbiljnu prijetnju. Reakcija tijela oda pokreće otpuštanje histamina i ostalih kemijskih spojeva koje uzrokuju veliki broj simptoma, od kojih su neki i smrtonosni. Otprilike manje od 10% ovakvih reakcija završi smrću

Osim uboda otrovnih insekata (pčele, ose, stršljeni, mravi) koji su u fokusu ovog teksta, mogući uzroci još su: lijekovi (u prvom redu penicilin s jednom osobom od 5000, antibiotici, sulfonamidi, lokalni anestetici), serumi (gamaglobulin), hiposenzibilizirajuće otopine, hormoni, enzimi, prehrambene namirnice (orasi, brašno, mlijeko, riba, školjke, bjelanjak, kivi).

Svako tko je već jednom preživio anafilaktički šok, potencijalni je kandidat da mu se takva reakcija ponovi. S povećanim rizikom za pojavu po život opasne reakcije, osobe su alergične na hranu (osobito na školjke, kikiriki i orahe) i astmatičari. Oni su posebno ugroženi zbog toga što nemaju svakodnevnu potrebu uzimanja anti-alergijskih lijekova i često ne prepoznaju najranije simptome.

Simptomi anafilaktičkog šoka se pojavljuju naglo, svega nekoliko sekundi ili minuta, nakon izlaganja alergenu , obično do jedan sat, ponekad se pojavljuje nakon 2 do 4 sata, a izuzetno rijetko i nakon 12 sati.

Bolesnik osjeća otjecanje, svrab ili se primjećuje osip po koži, crvenilo, dok kod nekih osoba izaziva otežano disanje, gušenje ili oni, pak, postaju nesigurni. Ponekad ugroženi osjeća i strah od bliske smrti. Otečenost sluznica, svrbež očiju, nosa i usta su česti simptomi, kao i oticanje usana i jezika što može dovesti do otežanog disanja i gutanja. Određene skupine ugroženih primjećuje grčenje u trbuhu, mučninu ili proljev, poneki i izgube svijest. Razvoj kardiovaskularnog kolapsa praćen je padom tlaka i ubrzanim radom srca, što može dovesti do teške aritmije.

Zbog zahvaćanja probavnog trakta može se javiti: mučnina, povračanje, grčevi, proljev, a zbog smanjenog protoka krvi u mozgu, te direktnog toksičnog učinka može se javiti vrtoglavica, nemir, gubitak svijesti.

Najvažniji simptomi anafilaksije:
• svrbež kože, crvenilo, osip koji karakteriziraju crvene ili bijele mrlje različitih veličina izdignut od kože, angioedem
• otežano disanje, kašalj
• šmrcanje, sipljivo disanje
• otežano gutanje
• mučnina, povraćanje, proljev, bolovi u trbuhu, nadutost
• ubrzani, slabo punjen puls, nizak tlak, aritmija (nepravilan rad srca), šok
• slabost, zimica
• proširene zjenice
• osjećaj uznemirenosti, strah, tresavica, poremećaj svijesti, nesvjestica, koma

Što poduzeti?

Hitno potražiti liječničku pomoć!

Razvoj anafilaksije je izrazito brz i neočekivan. U takvim situacijama mora se anafilaktičko zbivanje brzo prepoznati, jer ubrzo može doći do razvoja anafilaktičkog šoka, koji može završiti smrtno. Potrebno je odmah poduzeti sve da prestane izvor problema, što u „našim uvjetima“ boravka u prirodi i ciljano pretpostavke da je riječ o ubodu insekta, znači odmaknuti ugroženu osobu od izvora (gnijezda), a u drugim slučajevima obustaviti primjenu lijeka (ako je isti uzročnik anafilaktičke reakcije), spriječiti daljnju apsorpciju lijeka, pratiti vitalne funkcije (frekvenciju i ritam rada srca, tlak, puls, ritam i dubinu disanja), osigurati adekvatnu oksigenaciju bolesnika te organizirati brzi transport bolesnika u najbližu hitnu službu ili bolnicu.

Kod bolesnika koji su pod povećanim rizikom od ponavljanja anafilaktičke reakcije (pr. osobe koje su imale anafilaktičku reakciju na ubod insekta ili hranu) potrebno je preporučiti nošenje setova za samopomoć (npr. EPI-PEN, ANA-KIT). EPI-PEN predstavlja sustav šprice s iglom i adrenalinom za jednokratnu intramuskularnu primjenu. ANA-KIT sadrži dvije doze adrenalina uz tablete chlorpheniramina (antihistaminik) za žvakanje.

Ukoliko osoba primjećuje poremećaj svijesti, nestabilnost, tlak pada, ono što se može napraviti na ulici, u prirodi ili bilo gdje van bolnice je postaviti ugroženog u ležeći položaj, podići mu donje ekstremitete iznad razine glave kako bi se poboljšalo vraćanje krvi u srce. To će za trenutak usporiti pad tlaka. Glavu im okrenuti postrance i što prije pozvati hitnu pomoć, s napomenom kako mislite da je osoba možda sa znacima anafilaksije. Ukoliko je osoba bez svijesti, treba provjeriti da li su usta i nos prohodni i, ako nisu, izvaditi strane predmete (zubala, zalogaje hrane i sl.). Nakon toga ih postaviti na bok sa glavom također okrenutom postrance. Izuzetak čine osobe koje su svjesne i imaju jak osećaj gušenja. Njima treba pomoći kako bi sjeli. Tu završavaju naše mogućnosti i dalje preuzimaju specijalizirane službe.

Liječenje anafilaksije u hitnim medicinskim uvjetima:najvažnije je prvo osigurat dišni put slijedeći ABCD postupak, u slučaju manje reakcije može se staviti orofaringealni usnik, laringealna maska, ili u težim slučajevima intubacija sa tubusom, a ako je ona onemogućena potrebna je hitna kirursko osiguranje dišnog puta, al to nije za ovu temu. Nakon toga:
1) kisik 5-7 litara, s malo vode zbog osiguravanja vlažnosti zraka (smanjuje se oštećenje nosne sluznice), ili preko ambu maske 10-12 pritisaka, ili automatski 5-7 litara
Cirkulaciju osiguravamo tako da odmah osiguramo 2 intravenska puta i onda:
2) adrenalin
3) antihistaminik
4) kortikosteroidi
5) fiziološka otopina 250 ml u bolusu, pa nastavljamo prema potrebi
nakon stabiliziranja bolesnika slijedi transport u ustanovu koja omogućuje bolju skrb.

Bravo, evo nekoga komu je to struka, ja sam na fakuletetu imao samo jedan medicinski predmet. Vladomado10, jasno da sve ovisi od slučaja do slučaja, ali krećem s pretpostavkom da je zbog uboda stršljena negdje na Velebitu došlo do anafilaktičkog šoka kog nekog planinara. Nema signala za mobitel, najbliža točka s koje možemo komunicirati je neki vrh, udaljen, recimo, sat hoda.

Nekoga iz ekipe šaljemo neka zove pomoć, ostali će evakuirati ugroženog na mjesto s kojeg je moguća zračna evkuacija.

Pitanje: kako (medicinski, ne fizički) vršiti transport te osobe, da li je potrebno poduzeti neke mjere tipa zagrijavanje, hlađenje mokrim oblozima, skidanje dijelova odjeće, transportirati u bočnom položaju, davanje da pije vode, ima li svrhe reanimacija?

Bio sam nazočan kada je ženu u kafiću ubola osa u jezik dok je pila sok, i s obližnjeg motora smo skinuli cijev goriva, isprali je Coca colom i Šibenskom travaricom i ugurali ženi u grlo jer je jezik toliko oticao da nije više mogla disati. Bi li sličan postupak pomogao (jasno ne s crijevom za gorivo, ali bi pomogla cijev s camelbaka) pri gušenju koje nastaje kao poslijedica šoka?

Odgovor na prvo pitanje: hladenje okrajina dovodi do stezanja krvnih kapilara, a pošto je ovdje distributivni šok, tekućina izlazi iz žila u treći prostor (međustanični prostor, s nastankom edema), pospješuje održavanju krvnog tlaka, koji kod anafilaktičkog manje pada u odnosu na druge tipove šoka, dolazi do pada donjeg (dijastoličkog), tako da hlađenje pomaže, a grijanje bi dovelo do suprotnog efekta i daljnjeg pada tlaka. Tlak se pokušava održati na vrijednosti od 100 mmHg (gornji-sistolički) bolusima 250 ml f. otopine. U bočni položaj se može staviti samo osoba koja diše i ima normalnu cirkulaciju, ako to nije moguće moramo prema ABCD postupku osigurati prvo dišni put, nagnuti glavu prema nazad i podignuti čeljust, sa hvatom koji je poznat sa prve pomoći (ne da mi se stavljat slike ), ako je osiguran dišni put a nema cirkulacije počinjemo sa reanimacijom po principu 100-120 pritisaka u minuti, gdje na svakih 30 pritisaka idu dva udaha (za djecu drukčije). ako imamo defibrilator, svako 2 minute se provjerava. NE DAVATI ništa na usta, zbog mogućnosti aspiracije, odnosno udisanja želučanog sadržaja i njegovih komplikacija, zato postoji intravenski put.
Drugo pitanje, to što ste naveli je nemoguće, pogoditi dušnik bez laringoskopa i pribora za intubaciju je nemoguće, pogodit ćete želudac i napuhivat ćete joj želudac i dodatno putem povećanja abdominalnog tlaka smanjivati disanje. Pogoditi ulaz grkljana koji je zaštićen kao oklopno vozilo bez pribora je nemoguće. postoje orofaringealni usnici i iGel laringealne maske koje i laici mogu stavit, ali u slučaju ugriza za nešto kao jezik, često ni intubacija ne može bit dovoljno brza. Tu pristupamo gore navedenim kirurškim metodama oslobađanja dišnog puta, da se izrazim "probijanje slamčicom grla", ali o tome imate na internetu dosta postupnika i tutoriala, pa ne bih o tome, jer je to dosta komplicirana stvar.

Dakle, gospođa kojij smo "pomagali" je samo imala sreće što je cijev od goriva kratka.

Ukupni zaljučak: ako se u prirodi u opisanim uvjetima dogodi anafilaktički šok, jedina uspješna pomoć je molitva s nakanom da nije riječ o baš teškom slučaju.

Kao i kod svega , ali da ovisi o samoj prohodnosti dišnog puta, u krajnjem slučaju na terenu se može napraviti konikotomija (krikotrieoidektomija).